Новости

Особенности финансирования федеральных медицинских учреждений, оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь

В сложившейся в стране системе организации медицинской помощи основной задачей федеральных медицинских учреждений является оказание высокотехнологичной медицинской помощи населению. На 2010 год общее количество федеральных медицинских учреждений (ФМУ), оказывающих высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП), составило 110, из них 62 ФМУ находились в ведении Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию, 27 — в подчинении Федерального медико-биологического агентства, 21- в ведении Российской академии медицинских наук.

Главной особенностью финансирования ФМУ, предоставляющих населению высокотехнологичную медицинскую помощь, является множественность каналов получения денежных средств, и других, ресурсов, используемых при оказании медицинских услуг. Федеральные медицинские учреждения, оказывающее населению РФ высокотехнологичную медицинскую помощь, получают денежные средства и иные материальные ресурсы в порядке обеспечения их медицинской деятельности, одновременно по восьми каналам:

1) финансирование на обеспечение деятельности бюджетных учреждений (по бюджетной смете расходов) - целевая статья расходов бюджета, 4700000 «Больницы, клиники, госпитали, медико- санитарные части», вид расходов 327 «Обеспечение деятельности подведомственных учреждений»;
2) целевое бюджетное финансирование на оказание дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи - целевая статья расходов 4700000 «Больницы, клиники, госпитали, медико-санитарные части», вид расходов 456 «Высокотехнологичные виды медицинской помощи»;
3) арендные платежи - целевая статья расходов бюджета 4700000 «Больницы, клиники, госпитали, медико-санитарные части», вид расходов 530 «Финансирование расходов, осуществляемое за счет средств, поступающих от сдачи в аренду имущества, закрепленного за государственными организациями»;
4) медикаменты и медицинское оборудование, приобретаемые для ФМУ вышестоящим федеральным органом исполнительной власти по целевой статье расходов бюджета 48500000 «Реализация государственных функций в области здравоохранения, спорта и туризма», виду расходов 457 «Централизованные закупки медикаментов и медицинского оборудования»;
5) финансирование из государственных внебюджетных фондов на оказание специализированной медицинской помощи (средства системы ОМС);
6) средства органов государственной власти субъектов РФ, перечисленные ФМУ по договорам на реализацию территориальных целевых программ и по иным договорам на оказание медицинских услуг;
7) оказание платных медицинских услуг населению, в рамках реализации медицинских программ по добровольному медицинскому страхованию и по договорам с организациями;
8) финансовые поступления, направляемые на закупки научного медицинского оборудования по разделу, подразделу бюджетной классификации «Международная деятельность», «Международное сотрудничество», целевой статье «Расходы в сфере международной деятельности», виду бюджетных расходов «Прочие расходы бюджета, не отнесенные к другим видам расходов».

Перечисленные источники получения ФМУ денежных средств и иных материальных ресурсов в порядке обеспечения их медицинской деятельности, можно объединить в две группы: государственные и негосударственные.

Финансирование ФМУ из первых двух государственных источников производится на основе разных методов: по бюджетной смете расходов и по нормативам финансовых затрат в соответствии с установленным государственным заданием на оказание высокотехнологичной медицинской помощи.

Финансовые средства по смете планируются и выделяются их получателю по статьям экономической классификации бюджетных расходов.

В смете отражаются все виды затрат, разделенные по статьям экономической классификации бюджетных расходов. Нормативная база, используемая для проведения таких расчетов, унаследована от советской системы здравоохранения. Старые стоимостные нормативы часто механически корректируются с помощью индексов-дефляторов, причем рассчитанных для экономики в целом.

Вместе с тем, на практике ФМУ составляют проекты смет расходов, исходя в основном из своих потребностей. Как правило, эти потребности значительно превышают имеющиеся финансовые ресурсы. Вышестоящий по отношению к ФМУ главный распорядитель средств федерального бюджета рассматривает представленные сметы и распределяет на свое усмотрение ассигнования между ФМУ. Финансирование осуществляется строго по утвержденной смете. Учреждения должны истратить полученные средства в соответствии с утвержденными показателями расходов по отдельным статьям расходов и не имеют права самостоятельно перераспределять их.

Для компенсации затрат федеральных клиник, возникающих при оказа­нии высокотехнологичной медицинской помощи, с начала 2006 года используются механизмы бюджетного финансирования, основанные на установлении нормати­вов финансовых затрат по каждому из профилей высокотехнологичной меди­цинской помощи и государственного задания на объемы указанной помощи, исчисленные как плановое число пролеченных больных по каждому из профи­лей помощи. Нормативы финансовых затрат включают расходы (в расчете на одного пролеченного больного) на оплату труда работникам с учетом начислений на заработную плату, а также на приобретение медикаментов, включая оплату дорогостоящих расходных материалов. Указанный механизм финансирования предусматривает сочетание пред­варительной оплаты с доплатой за фактически оказанные дополнительные объ­емы высокотехнологичной медицинской помощи, но с учетом и в пределах плановых резервных объемов помощи, которые в начале финансового года не распределяются ни по ФМУ, ни по субъектам РФ.

Государственные источники финансирования ФМУ предназначены по своей сути для выполнения ФМУ программы государственных гарантий оказа­ния гражданам РФ бесплатной медицинской помощи.

Вместе с тем следует отметить, что в структуре нормативов финансовых затрат по профилям высокотехнологичной медицинской помощи, а также в смете расходов содержатся одни и те же предметные статьи расходов, финансирование ФМУ осуществлялось на основе разных методов, но по пересекающимся перечням статей бюджетных расходов, что обостряет проблему совместимости применяемых механизмов финансирования и порождаемых ими стимулов для федеральных медицинских учреждений.

Выполняя программу государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи, федеральные клиники сталкиваются с про­блемой финансирования медицинских услуг «не федерального уровня», возникающей в отношении, как минимум, пяти категорий пациентов.

Первая категория - тяжелые пациенты, формально нуждающиеся, например, в радикальных дорогостоящих и (или) высокотехнологичных оперативных вмешательствах, но углубленная оценка состояния их здоровья позволяет вы­явить превышение уровня риска операции над её пользой. При этом ФМУ вы­нуждены нести затраты по выполнению диагностических мероприятий, кото­рые позволяют установить медицинские противопоказания к вмешательствам. В результате больной считается госпитализированным и впоследствии выбыв­шим из стационара, но не получившим высокотехнологичную медицинскую помощь. Основной причиной возникновения этих затрат являются дефекты отбора пациентов в регионах для последующего направления на оказание ВМП.

Вторая категория - пациенты, страдающие заболеваниями, не требующи­ми применения высокотехнологичных видов медицинской помощи, но характеризующиеся общим тяжелым состоянием. Прибывая в ФМУ, такие больные, безусловно, госпитализируются, но только для неотложной коррекции общего состояния.

Третья категория - пациенты, направленные в установленном порядке для бесплатного оказания высокотехнологичной медицинской помощи, но технология их лечения требует обязательного использования дорогостоящих одноразовых изделий медицинского назначения и (или) дополнительных (альтернативных) лекарственных препаратов, закупка которых в нужных объемах не обеспечивается финансированием из федерального бюджета.

Четвертая категория - пациенты, которые проходят дополнительное догоспитальное обследование в ФМУ, связанное с необходимостью принятия обоснованного решения о целесообразности госпитализации больного в ФМУ для применения высоких медицинских технологий. Эта категория больных потребляет достаточно высокозатратные инструментальные и лабораторные исследования, отсутствующие в перечне дорогостоящих и высокотехнологичных видов медицинской помощи, ежегодно утверждаемым Минздравсоцразвития России.

Пятая категория - пациенты, явно не нуждающиеся в ВМП, но неудовле­творенные уровнем и качеством медицинской помощи, оказываемой им по месту жительства.

Объемы медицинской помощи, оказанные этим категориям пациентов, не могут быть учтены как деятельность в рамках выполнения государственного задания на оказание ВМП, оказываемой за счет средств федерального бюджета. Также с учетом того, что законодательно деятельность ФМУ по оказанию специализированной (т.е. «не дорогостоящей») медицинской помощи за счет средств федерального бюджета не урегулирована, затраты ФМУ, образующиеся в результате пользования этих категорий пациентов, компенсируются за счет дополнительных источников финансирования, чаще всего за счет  личных средств граждан.

Особого внимания заслуживает участие федеральных медицинских учреждений в реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования. Данный факт прямо свиде­тельствует о том, что средства федерального бюджета используются для несанкционированного действующим законодательством оказания медицинской помощи, которые должна предоставляться населению за счет бюджетов субъектов РФ и муниципальных образований в дополнение к средствам системы ОМС.

По данным ряда авторов (Кузнецов П.П., Столбов А.П., 2008; Перхов В.И., 2009) 70-75% объема стационарной медицинской помощи; оказанной в федеральных клиниках за счет средств федерально­го бюджета, не относится к высокотехнологичной медицинской помощи. Вместе с тем, средние расходы ФМУ средств федерального бюджета на лечение одного больного без применения высоких медицинских технологий в 1,4 раза больше, чем на лечение одного пациента, пролеченного с оказанием ВМП. Наиболее вероятная причина подобного явления заключается в том, что ФМУ не соблюдают установленных требований о ведении раздельного статистического и бухгалтерского учета по деятельности, связанной с выполнением объемов медицинской помощи за счет разных источников финансирования и произвольно распределяют поступившие денежные ресурсы по всем контингентам госпитализированных больных. Приведенные данные свидетельствуют также об отсутствии у ФМУ стимулов к рациональному планированию штатного расписания и эффективному использованию имеющихся кадровых ресурсов. Результаты проведенного исследования не позволяют также исклю­чить, что при оказании платной медицинской помощи населению, федераль­ные клиники, либо нарушают правила осуществления федеральными бюджетными учреждениями операций со средствами, полученными, от оказания платных услуг физическим и юридическим лицам, либо существенно занижают свои реальные доходы от внебюджетной деятельности.

С учетом изложенного можно сделать также общий вывод о том, что сложившаяся сметно-нормативная модель финансирования ФМУ из средств федерального бюджета характеризуется тем, что планы и механизмы бюджетного финансирования по смете и по государственному заданию на оказание ВМП не в полной мере скоординированы друг с другом, недостаточно стимулируют федеральные клиники к рациональному и наиболее эффективному использованию бюджетных ассигнований, имеющихся материально-технических, а также кадровых ресурсов.

Ломаков Сергей Юрьевич

Российский научный центр радиологии и хирургических технологий

СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова