Рентгенология и звуковая диагностика

Диагностика переломов основания черепа

При поступлении, особенно массовом, больных с черепно-мозговыми травмами необходимо учитывать при планировании тактики их обследования и лечения такие основные факторы, как:

Тяжесть состояния.
Данные осмотра хирургом.
Неврологическую симптоматику.
Механизм возникновения травмы.

Очередность, объем и методика обследования определяются тяжестью состояния больного. При массовых поступлениях обязательна медицинская сортировка.

В первую очередь обследование проводится тяжелобольным, лицам, находящимся в коматозном состоянии или со спутанным сознанием, в двигательном возбуждении. В последнем случае целесообразно для купирования возбуждения ввести внутривенно 10-15 мл 0,5% новокаина за 10-15 минут до проведения рентгенографии.

Рентгенография производится лишь в минимально необходимом объеме, то есть фронтальная + боковая краниограммы. При этом нельзя резко поворачивать голову больного, а для правильности проекции нужно перемещать рентгеновскую трубку и кассету. При этом зачастую при меняется передвижной (палатный) рентгенаппарат, в котором не предусмотрено применение отсеивающих растров, что обуславливает более низкое качество снимков, чем на стационарных аппаратах.

Во вторую очередь обследуются больные с черепно-мозговыми травмами средней и легкой степеней тяжести и, желательно, сразу же на стационарном рентгенаппарате, с применением отсеивающих решеток (растров). При возможности сразу же помимо обязательных 2-х обзорных краниограмм желательно выполнить дополнительные снимки в специальных проекциях (в зависимости от симптоматики) для более точной локализации хода линии перелома и, следовательно, выявления вероятного повреждения черепных нервов, сосудов и прочих структур. окончании «аврального» графика работы отделения скорой помощи больным первой очереди необходимо провести на стационарном рентгенаппарате дополнительные исследования в специальных проекциях (орбиты, височных костей, височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа, аксиальные и полуаксиальные проекции) также для уточнения локализации линии перелома, причем первые три из них обязательно попарно (для контрлатеральных зон) при одинаковых режимах работы рентгенаппарата и проявления.

По окончании «аврального» графика работы отделения скорой помощи больным первой очереди необходимо провести на стационарном рентгенаппарате дополнительные исследования в специальных проекциях (орбиты, височных костей, височно-нижнечелюстного сустава, придаточных пазух носа, аксиальные и полуаксиальные проекции) также для уточнения локализации линии перелома, причем первые три из них обязательно попарно (для контрлатеральных зон) при одинаковых режимах работы рентгенаппарата и проявления.

В общем случае ход линии перелома по основанию черепа можно представить таким же, какой он был бы при ударе по соответствующему краю полусферической фарфоровой чашки. Наиболее типичны следующие варианты:

Место приложения травмирующей силы	Ход линии перелома
Затылок	Вдоль продольной оси основания черепа с возможными ответвлениями к большому затылочному отверстию
Лоб	По диагонали спереди назад с возможным пересечением гипофизарной ямки
Подбородок	Вдоль границ средней черепной ямы с высокой вероятностью образования замкнутого овала, вытянутого в поперечном направлении
В переносицу и под основание носа	Повреждение передней черепной ямы, решетчатой кости в сочетании с переломами верхней челюсти по Ле Фор-2, -3
Падение с высоты на вытянутые ноги	Замкнутое кольцо линии перелома вокруг большого затылочного отверстия с возможным внедрением этого костного сегмента внутрь структур головного мозга

Существенную помощь в определении тактики исследования может оказать следующая сводная таблица рентгеновских укладок для диагностики переломов основания черепа:

Симптоматика	Повреждение черепной ямы	Вероятное повреждение пары черепных нервов	Рентгеновская укладка
Из носа: кровотечение, ликворея, выхождение мозгового детрита; кровоизлияния под конъюнктиву глаза, выпячивание и смещение глаза, подкожная эмфизема орбит и век, нарушение обоняния, эйфория, неадекватность поведения, снижение чувствительности в области надбровья	Передней	1-й	Обзорные краниограммы, передняя полуаксиальная, аксиальная, по Резе
Из уха: кровотечение, ликворея, выхождение мозгового детрита; рвота кровью, эмфизема области сосцевидного отростка, ограничение открывания рта, слепота или (чаще) снижение зрения на 1 глаз, птоз верхнего века, диплопия, асимметрия лица, диэнцефальные нарушения, снижение слуха на оба или (чаще) на одно ухо	Средней	Со 2-ой по 6-ю	Обзорные краниограммы, височно-челюстного сустава, по Шюллеру, по Майеру
Очень тяжелое состояние, голова запрокинута, затылочные мышцы напряжены, ослабление рвотного и кашлевого рефлексов, осиплый голос, отклонение языка в сторону, головокружение, нарушение статики, припухлость тканей позади сосцевидного отростка, а также подкожная эмфизема	Задней	С 10-й по 12-ю	Обзорные краниограммы, задняя полуаксиальная, по Стенверсу

В случае предъявления претензий по поводу возможного превышения основных пределов доз на пациента в связи с выполнением целой серии рентгенограмм «НРБ-99» и «СанПиН-99» в пунктах 3.1.3. и 9.10. дают разъяснение: «пределы доз облучения пациентов с ДИАГНОСТИЧЕСКИМИ целями — не устанавливаются», однако рентгенлаборант обязан всегда, даже при массовом поступлении больных, применять комплекс мероприятий, направленных на снижение лучевой нагрузки на пациентов и персонал.

Изолированные переломы основания черепа встречаются реже, чем сочетанные с переломами свода либо с продолженными линейными из свода на основание черепа и пирамиды височных костей.

Нарушение целостности мозговых оболочек проявляется ликвореей из носа или ушей, проникновением воздуха в полость черепа (пневматоцеле) в виде четкооконту-ренного просветления от плоского воздушного пузыря.

Кроме перечисленных в таблице клинических симптомов, могут иметь место и другие изменения на краниограммах:

Локализация	Характеристика
Переломы передней черепной ямы	Вертикальные линейные переломы лобной кости, переходящие на основание черепа, повреждение верхней стенки орбиты, затемнение лобных пазух за счет гемосинуса, а в проекции Резе — повреждения стенок зрительного нерва
Переломы средней черепной ямы	Пересечение линией перелома пирамиды височной кости, что вызывает нарушение структур среднего уха. При более переднем расположении возможно повреждение линией перелома височно-нижнечелюстного сустава. На специальных укладках височных костей (по Шюллеру, Майеру и Стенверсу) можно увидеть, что трещи на доходит до структур среднего уха, повреждая стенку пещеры
Переломы задней черепной ямы	Трещина затылочной кости, переходящая на пирамиду височной кости с образованием поперечного перелома последней. В полуаксиальной проекции — повреждение края большого затылочного отверстия

Конечно же, при повреждении структур основания черепа желательно применение обычной и компьютерной томографии, МРТ, однако в обычных условиях работы, особенно в ЦРБ, это нереально.

Огромную роль в факте выявления костной деструкции имеет материально-техническая база кабинета лучевой диагностики и уровень подготовки рентгенлаборантов:

старые, проработавшие многие годы, грязные или поцарапанные усиливающие экраны кассет не позволят увидеть даже грубые изменения в костях черепа;
малый киловольтаж или недостаточная экспозиция (мало мАсек) не смогут «пробить» в достаточной степени костную структуру, тогда как гиперэкспозиция (много мА-сек) не позволит вовремя закончить проявление, и тогда изображение просветления по ходу линии перелома быстро сольется с общим фоном костных структур;
неопытный рентгенлаборант, выполняя специальные укладки височных костей (и другие, выполняемые только попарно), если не добьется идентичности обоих снимков, то не позволит врачу дифференцировать перелом структур среднего уха, зрительного канала или височно-нижнечелюстного сустава;
отсутствие сушильного шкафа может вызвать «потерю» деталей изображения среди беспорядочных полос и пятен-следов потеков остатков промывной воды. В крайнем случае, здесь можно применять парикмахерский фен: сушка происходит быстро и качественно, без потеков — ведь на протяжении последних 10 лет при анализе годовых отчетов рентгенкабинетов Омской области встречается фраза: «Остро стоит проблема дефицита сушильных шкафов».

Во избежание гипердиагностики рентгенолог должен помнить, что ряд нормальных анатомических структур способен имитировать переломы основания черепа. Ими могут являться:

борозды ветвей средней оболочечной артерии;
борозды теменно-клиновидного синуса; каналы диплоических вен; незаращение клиновидно-затылочного синхондроза позади спинки гипофизарной ямки;
затылочно-сосцевидный шов.

Во избежание подобных казусов рентгенологи и хирурги должны почаще и повнимательнее рассматривать краниограммы с заведомо известным отсутствием патологии основания черепа, и тогда вскоре где-то в подсознании сформируется образ своеобразного «шаблона нормы», благодаря которому наличие любой патологии на краниограмме спровоцирует сигнал дискомфорта, заставляющий врача не успокаиваться до тех пор, пока он не обнаружит тот фактор, что не позволяет с ходу написать: «Патологические изменения отсутствуют».

В качестве основных осложнений черепно-мозговой травмы уже в первые сутки могут наблюдаться интерстициальный и альвеолярный отек легких с развитием ателектазов, а во вторые-третьи сутки — пневмония. Спустя несколько недель, особенно при сопутствующих переломах свода черепа, могут возникнуть абсцессы мозга, признаки остеомиелита в зоне перелома. Через 2-3 месяца после момента травмы начинают определяться признаки слипчивых процессов вследствие повреждения тканей, проникновения инфекции из полостей придаточных пазух, среднего уха, а на компьютерных томограммах будут определяться признаки деформации боковых желудочков мозга с увеличением их объема на стороне травмы, нарушением ликвородинамики. Спустя много лет после травмы в ее зоне могут появиться участки декальцинации костной ткани вследствие множественных микропереломов.

Александр Карицкий

Вперёд >